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INSCRIPTION INDIVIDUELLE
Pour les inscriptions de groupe, merci de prendre contact avec
Espace Événementiel
.
1. DONNÉES PERSONNELLES
Prise en charge ou non,
chaque inscription est individuelle et nécessite un email individuel
. Le même email ne peut servir à deux ou plusieurs inscrits, une alerte vous prévient le cas échéant, annulant la procédure en cours. Merci de votre compréhension.
Civilité
Madame
Monsieur
Docteur
Professeur
Prénom
Nom
E-mail inscrit
Pour rappel,
cet E-mail doit strictement être celui de l’inscrit
, sur cette adresse lui seront adressées les informations liées à la procédure obligatoire d’évaluation en entrée et en sortie de la formation.
Téléphone inscrit
Conformément à la loi « informatique et libertés » renforcée par le RGPD, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à Espace Événementiel 7-9 cité Dupetit-Thouars 75003 Paris - Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Des précisions vous sont fournies sous l'onglet
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2. DONNÉES PROFESSIONNELLES
Fonction
Art-thérapeute
Aide-soignant
Chef de service
Cadre de santé
Cadre supérieur de santé
Dentiste
Directeur
Directeur des soins
Éducateur spécialisé
Étudiant
Infirmier diplômé d'État
Interne
Médecin généraliste
Neurologue
Pédopsychiatre
Praticien hospitalier
Pharmacien
Président
Psychiatre
Psychologue
Psychomotricien
Somaticien
Autre
Autre, précisez
Service
Établissement
Adresse pro ligne 1
Adresse pro ligne 2
Code postal pro
Ville pro
Cedex pro
Pays pro
France
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Antigua-et-Barbuda
Arabie saoudite
Argentine
Arménie
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belgique
Bélize
Bénin
Bhoutan
Biélorussie
Birmanie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Centrafrique
Chili
Chypre
Colombie
Comores
Congo-Brazzaville
Congo-Kinshasa
Îles Cook
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatie
Cuba
Danemark
Djibouti
République dominicaine
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
États-Unis
Éthiopie
Fidji
Finlande
France
Gabon
Gambie
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Grèce
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Guinée
Guinée-Bissau
Guinée équatoriale
Guyana
Haïti
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Hongrie
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Indonésie
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Islande
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Lettonie
Liban
Libéria
Libye
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Malaisie
Malawi
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Mali
Malte
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Îles Marshall
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Micronésie
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Monténégro
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Nauru
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Ouganda
Ouzbékistan
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Papouasie-Nouvelle-Guinée
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Pays-Bas
Pérou
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São Tomé-et-Principe
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Suède
Suisse
Surinam
Swaziland
Syrie
Tadjikistan
Tanzanie
Tchad
République tchèque
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tonga
Trinité-et-Tobag
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Vatican
Venezuela
Viêt Nam
Yémen
Zambie
Zimbabwe
L'adresse de facturation sera-t-elle différente ?
OUI
NON
ADRESSE DE FACTURATION SI DIFFÉRENTE
Établissement
Service ou DRH
Adresse ligne 1
Adresse ligne 2
Code postal
Ville
Cedex
ÉTABLISSEMENT PUBLIC SI PROCÉDURE CHORUS
SIRET
N° bon de commande
Code du service exécutant
3. PARTICIPATION
Pour les prises en charge Formation, l'inscription sera validée
à réception de la convention de formation dûment complétée
ainsi qu’au
suivi de la procédure d’évaluation
en entrée de formation telle que précisée dans le courriel de confirmation.
Exonération de TVA au titre de l’article 261-4-4a du CGI
Votre statut
Non-adhérent(e) - 590 €
Adhérent(e) - 510 €
Étudiant(e)* - 140 €
Retraité(e) non-adhérent(e) - 120 €
Retraité(e) adhérent(e) - 100 €
Interne PEPS - 100 €
* en formation initiale
Le tarif adhérent sera appliqué sous réserve de l’acquittement de la cotisation de l’adhésion au moment de la facturation.
Les étudiants en formation initiale doivent fournir une copie de la carte d'étudiant en formation initiale à mailer à
anp3sm@espace-evementiel.com
.
Prise en charge
Personnelle
Formation
E-mail*
DRH / Formation
En absence d'un email DRH/Formation valide, vous ne pourrez bénéficier de la formation.
En cas de prise en charge par la Formation, la facture est transmise
a posteriori
au service concerné accompagnée de l’attestation de présence.
L'ANP3SM convie chaque jour à un buffet déjeunatoire sur place.
Spécificité alimentaire
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J'ai pris connaissance du
règlement
et en accepte les termes. J'autorise EE-Formation à stocker et utiliser les données recueillies pour le strict usage de mon inscription à cette formation *.
Toute annulation survenant après le 20 mai 2024 entraînerait le paiement intégral des frais d’inscription y compris la non-présentation de l’agent sur place.